mynewspapers.net

Hur man skriver effektiva tvål anteckningar

Hur man skriver effektiva tvål anteckningar


En tvål notera är en grundläggande medicinsk kontor uppföljningsrapport på en etablerad patient. Det bör redan vara en historia & fysiska eller konsultation i patientens diagram; TVÅL anteckningen bör lägga till ny information om patientens utveckling och nuvarande skick. TVÅL är en akronym för de fyra delarna av rapporten: subjektiva, objektiva, bedömning och plan.

Instruktioner

• Initiera en intervju med patienten.

• Fråga hur gamla frågor kommer och om det finns några nya klagomål.

• Sök detaljer. Ställa frågor som: när händer det? Hur känns det? Vad gjorde du? Hur många gånger? Där gör det ont?

• Fråga vad andra läkare som patienten har sett. Fråga vad de andra läkare eller sjuksköterskor har sagt till honom.

• Ta reda på vad som är nya eller har ändrats i patientens liv. Fråga hur det påverkar hennes hälsa och sinnesstämning.

• Få objektiv information genom observation och provning. Data kommer att registrera vad du ser och vad testerna visar.

• Börja med patientens vitala funktioner: höjd, vikt, blodtryck, puls, temperatur.

• Genomföra en grundläggande fysisk undersökning, från allmänna utseende till reflexer, och notera allt som har ändrats från tidigare besök.

• Lägga till några nya hårda data, t ex laboratorieresultat, i patientjournalen.

• Utvärdera den information som du har fått.

• Göra en diagnos, eller spela in vad du misstänker.

• Sammanfatta eller lista ens pågående problem med patientens nuvarande status--stabil, fortskrider, förbättrat, löst och så vidare-- och några nya klagomål.

• Spela in vad ni tänker göra med den information du har fått.

• Omfattar medicinering förändringar--började, upphört, ökade, minskade-- och remisser till specialister, tester beställde, rekommendationer och anvisningar till patienten.

• Ange när eller om patienten ska returnera för uppföljning